Analogziffer nicht erstattet: was § 6 Abs. 2 GOÄ vorsieht

Das Gebührenverzeichnis der GOÄ ist alt. Sein Kern stammt aus 1982, die letzte grundlegende Überarbeitung liegt Jahrzehnte zurück. Vieles, was heute in einer Praxis gemacht wird, kommt darin schlicht nicht vor. Die Gebührenordnung hat dafür selbst eine Antwort vorgesehen:

Die Analogbewertung ist also der vorgesehene Weg. Trotzdem werden solche Positionen von Kostenträgern regelmäßig ganz gestrichen, und die Rechtsprechung dazu ist nicht einheitlich. Es gibt Entscheidungen in beide Richtungen, oft abhängig davon, welche Leistung analog herangezogen wurde.

Was die Rechnung tragen muss

Damit eine Analogziffer nachvollziehbar ist, braucht sie drei Angaben. Fehlt eine davon, liegt der Ball bei der Praxis:

• Die Kennzeichnung. Ein vorangestelltes „A", der Zusatz „analog" oder „entsprechend", irgendetwas, das die Position als analog berechnet ausweist.
• Die Bezeichnung der erbrachten Leistung. Also das, was tatsächlich gemacht wurde, in verständlichen Worten.
• Die herangezogene Ziffer. Die Nummer aus dem Gebührenverzeichnis, nach der bewertet wurde, samt ihrer Bezeichnung.

Die Gebührenordnung schreibt diese Angaben ausdrücklich vor, und zwar in derselben Vorschrift, die auch die Begründung eines erhöhten Steigerungssatzes verlangt:

Steht das alles da und wurde trotzdem gestrichen, ist die Frage an den Kostenträger gerichtet, und sie lautet nicht „warum zahlen Sie nicht", sondern „welche der drei Angaben halten Sie für unzureichend". Fehlt dagegen eine der Angaben, führt der kürzere Weg in die Praxis: Eine ergänzte Rechnung erledigt den Punkt oft ohne Widerspruchsverfahren.

Warum gerade Analogpositionen so oft gestrichen werden

Bei einer gewöhnlichen Ziffer steht der Betrag im Gebührenverzeichnis, und der Streit dreht sich höchstens um den Faktor. Bei einer Analogziffer ist schon die Bewertung selbst eine Entscheidung der Praxis: Sie hat eine Leistung des Verzeichnisses ausgesucht, die sie für gleichwertig hält. Diese Wahl kann der Kostenträger anders sehen, und weil die Gebührenordnung nur den Maßstab nennt, nicht das Ergebnis, gibt es selten eine Zahl, auf die sich beide Seiten einfach berufen könnten.

Hinzu kommt, dass „gleichwertig" drei Dinge zugleich meint: Art, Kosten und Zeitaufwand. Eine herangezogene Ziffer kann beim Zeitaufwand passen und bei den Kosten deutlich danebenliegen. Kostenträger greifen deshalb häufig eines der drei Merkmale heraus, und der Bescheid nennt dann nicht, welches.

Die Empfehlungen der Bundesärztekammer

Für viele verbreitete Leistungen, die im Verzeichnis fehlen, hat die Bundesärztekammer Analogbewertungen veröffentlicht. Diese Empfehlungen sind keine Rechtsvorschrift und binden weder die Praxis noch den Kostenträger. In der Praxis spielen sie trotzdem eine Rolle: Folgt die Rechnung einer veröffentlichten Empfehlung, lässt sich die Wahl der herangezogenen Ziffer leichter nachvollziehen, als wenn die Praxis eine eigene Bewertung vorgenommen hat. Ob eine Empfehlung zu Ihrer Position existiert, kann die Praxis in aller Regel sagen.

Der Zwilling: das Zielleistungsprinzip

Es gibt einen zweiten Grund, aus dem eine Position ganz verschwindet, und im Bescheid sieht er genauso aus. Er hat mit der Analogbewertung nichts zu tun:

Gemeint sind methodisch notwendige Teilschritte: Wer eine Operation abrechnet, rechnet den Zugang zum Operationsgebiet nicht daneben ab. Streicht der Kostenträger eine Position mit dieser Begründung, geht es nicht darum, ob die Leistung erbracht wurde, sondern darum, ob sie schon in einer anderen steckt.

Warum die Unterscheidung praktisch wichtig ist

Die beiden Fälle führen zu verschiedenen Nachfragen. Beim Zielleistungsprinzip stellt sich die Frage, welche Hauptleistung gemeint ist und ob der gestrichene Schritt wirklich zu ihr gehört; das ist eine medizinisch-fachliche Frage, die oft die Praxis beantworten muss. Bei der Analogbewertung geht es dagegen um die Gleichwertigkeit der herangezogenen Ziffer, und die steht auf der Rechnung.

Der Bescheid nennt beides oft mit derselben knappen Hinweisziffer. Wer die Legende auf der letzten Seite liest, findet meist doch einen Unterschied in der Formulierung, „nicht gesondert berechnungsfähig" deutet auf das Zielleistungsprinzip, „Leistung nicht im Gebührenverzeichnis enthalten" auf die Analogbewertung.

Gestrichen oder nur gekürzt: zwei verschiedene Fragen

Nicht jede Analogposition verschwindet ganz. Manchmal erkennt der Kostenträger die Analogbewertung als solche an, setzt aber eine andere, niedriger bewertete Ziffer als gleichwertig an. Im Bescheid steht dann ein Betrag, der kleiner ist als der beantragte, aber nicht null.

Das verschiebt die Frage. Beim Streichen geht es darum, ob die Leistung überhaupt analog berechnet werden darf, etwa weil der Kostenträger sie für bereits im Verzeichnis enthalten hält. Beim Kürzen ist das unstreitig, und es geht nur noch um die Wahl der Vergleichsziffer. Die zweite Frage ist enger, und sie lässt sich an den drei Merkmalen Art, Kosten und Zeitaufwand entlang besprechen.

Beihilfe und private Krankenversicherung

Bei der Beihilfe ist der Bescheid ein Verwaltungsakt. Wer die Streichung nicht hinnehmen möchte, legt Widerspruch ein; die Frist dafür steht in der Rechtsbehelfsbelehrung des Bescheids. Bei der privaten Krankenversicherung gibt es keinen Bescheid in diesem Sinn, sondern eine Abrechnung nach dem Versicherungsvertrag. Dort führt der Weg über eine schriftliche Beschwerde beim Versicherer und, wenn das nicht weiterhilft, zum Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung.

Wer bei beiden eingereicht hat, bekommt häufig zweimal dieselbe Streichung und muss sie auch zweimal ansprechen, denn eine Klärung bei der einen Stelle bindet die andere nicht.

Für Zahnarztrechnungen

Die Gebührenordnung für Zahnärzte enthält dieselbe Regel in § 6 Abs. 1 GOZ. Zusätzlich dürfen bei einer Zahnbehandlung Ziffern der GOÄ mitberechnet werden (§ 6 Abs. 2 GOZ); Positionen, die in keiner der beiden Ordnungen stehen, kommen deshalb bei Zahnärzten seltener vor als bei Ärzten.

Was Sie nachsehen können

• Ob die Position auf Ihrer Rechnung als analog gekennzeichnet ist und welche Ziffer dabei herangezogen wurde.
• Ob der Bescheid die Position auf null gesetzt oder nur gekürzt hat: Eine Kürzung deutet eher auf einen Streit über die Gleichwertigkeit als über die Berechnungsfähigkeit.
• Wie die Legende des Bescheids die Hinweisziffer erklärt, und ob sie auf § 6 Abs. 2 oder auf § 4 Abs. 2a deutet.
• Ob die Rechnung neben der Analogziffer noch die Hauptleistung führt, um die es beim Zielleistungsprinzip ginge.

Die übrigen Gründe, aus denen ein Bescheid unter der eingereichten Summe bleibt, stehen im Überblicksartikel.